Documento de Posición del Consejo de Colegios de Médicos de Cataluña (CCMC), abril 2018
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce el dolor como un importante problema de salud pública. El dolor como tal es un motivo habitual de consultamédica.
Los médicos tenemos a nuestra disposición un amplio abanico de tratamientos, farmacológicos y no farmacológicos, para hacer frente al dolor. Los fármacos analgésicos se utilizan de manera escalonada. Podemos encontrar desde analgésicos como el paracetamol, al primer escalón, hasta los llamados opioides fuertes o mayores (morfina,
metadona, hidromorfona, oxicodona, oxicodona / naloxona, fentanilo, buprenorfina y tapentadol) que están incluidos en los escalones siguientes.
Los últimos años se ha constatado un cambio en el uso de los opioides: si antes utilizaban prácticamente sólo para pacientes con dolor oncológico y para períodos de tiempo relativamente cortos, actualmente se está generalizando el uso por al dolor crónico no oncológico.
Los opioides son analgésicos muy eficaces, pero no están exentos de efectos secundarios (hiperalgesia, neurotoxicidad, sobredosis). Se deben prescribir con especial cuidado, con un control estricto y sólo en los casos indicados. La adicción es uno de los efectos secundarios que más preocupan en el caso de los opioides mayores.
El consumo de opioides ha aumentado progresivamente en los últimos años, lo que ha comportado un aumento del riesgo del uso inapropiado, del Pacientes y profesionales de la medicina somos responsables de hacer el mejor y más
seguro uso posible de estos fármacos, a fin de no caer en un abuso o mal uso de los mismos.
El contexto del problema: la crisis en Estados Unidos de América (EE.UU.)
La llamada crisis epidémica de los opioides en EEUU comienza a mediados de los años 90 y se intensifica notablemente en la última década. La muerte de más de 100 personas / día por sobredosis de opioides (fentanilo y heroína, mayoritariamente) supone en EEUU una crisis nacional que afecta a la salud pública y el bienestar
económico y social. Desde el año 2000 hasta el 2015, la dosis per cápita prescrita de opioides mayores aumentó un 300% en Canadá y en EEUU y, entre un 50% y un 100%, en la Unión Europea (UE).
Las causas de esta crisis son múltiples. La estructura asistencial en EEUU, sin una medicina primaria coordinada con la atención especializada hospitalaria y sin un control estricto de las prescripciones, ha favorecido una sobreindicació de estos fármacos. Este hecho no es ajeno a la intensa publicidad, no siempre ajustada
a la realidad, ni a la inducción a la prescripción realizada por alguna compañía farmacéutica.
En los EE.UU se ha observado una sustitución de estos fármacos para sustancias provenientes de mercados ilegales, con un aumento de las consultas a los servicios de Urgencias y más casos de mortalidad por sobredosis, especialmente para
heroína.
Este año 2018, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) ha llamado la atención del mundo en relación a este grave problema de salud pública, indicando que “las campañas agresivas de promoción de fármacos que contienen opioides están agravando el problema “, al tiempo que ha destacado la necesidad de adoptar medidas de
sensibilización de los usuarios y mejorar la vigilancia y control de los sistemas de prescripción y distribución de los fármacos opioides mayores.
Situación en Cataluña y en la Unión Europea (UE)
A pesar de que la prescripción de analgésicos opioides mayores y las complicaciones derivadas de su uso indebido y abuso en la UE no llegan a las cifras de EE.UU., ésta ha aumentado significativamente en los últimos años. Aparte, en el año 2013, Reino Unido presentaba una tasa de prevalencia de uso indebido de opioides del 0,3%, seguido de los países nórdicos (0,15%), Alemania (0,13%) y España (0,07%), que se situó, en el año 2016, al frente de la prevalencia del uso indebido de analgésicos opioides en la UE.
El consumo de opioides en España se ha incrementado un 84% en los últimos 8 años (2008-2015), al pasar de 7,25 DHD (DHD: número de Dosis Diaria Definidas / 1.000 habitantes / día) en 2008 a 13,31 DHD en 2015.
Los indicadores de alerta (como el incremento de demandas de tratamiento, las reacciones agudas adversas a drogas y la mortalidad) continúan, hoy por hoy, sin experimentar un crecimiento que genere alarma. Con todo, no puede descartarse una infranotificación de estos indicadores.
En Cataluña, durante el periodo 2012-2016, el consumo de opioides aumentó un 45%, pasando de 6,73 DHD en 2012 a 9,74 DHD en 2016. El consumo de opioides mayores aumentó un 33% en el mismo periodo, pasando de 2,69
DDH el año 2012 a 4,01 DDH el año 2016. El fentanilo es el opioide mayor más consumido y del que más se ha incrementado el uso (49%), aunque en términos absolutos este incremento se debe a fentanilo de uso transdérmico.
El consumo de fentanilo de liberación rápida es el que ha registrado un incremento relativo más alto (80%).
Este patrón de crecimiento es similar al registrado en el ámbito estatal, aunque España presenta cifras de consumo ligeramente más elevadas que las de Cataluña.
¿Qué perspectivas y posibles escenarios a considerar sobre la prescripción, mal uso y abuso de los opioides y qué elementos nos pueden permitir reducir o controlar estos riesgos
Hay elementos que diferencian el entorno de EEUU con el de Cataluña. A Cataluña, hay información precisa y actualizada sobre las prescripciones de opioides, de la que disponen los profesionales de nuestro sistema sanitario.
Por otra parte, no hay un “mercado negro” significativo de prescripciones de opioides mayores como el de EEUU.
La herramienta principal para detectar pacientes con riesgo de conductas de abuso de opioides mayores es la historia clínica. Los antecedentes previos de consumo de sustancias de abuso (opioides, alcohol, benzodiacepinas, cocaína, cannabis y otras drogas) deben alertar al médico de este riesgo y así evitar varias prescripciones hechas por diferentes médicos.
En el contexto catalán, las nuevas tecnologías, en concreto la receta electrónica y la correspondiente certificación digital, permiten, en armonía con los objetivos de la propia receta, identificar con alta fiabilidad prescripciones de fármacos respecto al su volumen y adecuación terapéutica. Permiten también que médicos prescriptores y farmacias estén bien coordinados en todo el territorio.
Diferentes sociedades científicas redactan y actualizan regularmente guías de práctica clínica de prescripción de medicamentos, donde se incluyen las indicaciones para a las que se recomienda cada tipo de fármaco, como emplearlos y cuando hay que retirarlos.
Estas guías menudo están elaboradas, de manera conjunta, por sociedades de diferentes especialidades y permiten que todos los profesionales trabajen en la misma dirección y hagan un buen uso de los medicamentos. El Área del Medicamento del CatSalut y la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitarias de Cataluña (Aqua) revisan de manera periódica el consumo de determinados fármacos (incluidos los opioides) y su indicación, a la vez que proporcionan datos para detectar posibles problemas asociados al consumo excesivo de estos fármacos.
Propuestas a considerar para mejorar la prevención y el control de esta situación
Los analgésicos opioides se han utilizado durante décadas para el tratamiento del dolor de moderado a intenso y constituyen el pilar fundamental del arsenal terapéutico del tratamiento del dolor crónico de alta intensidad. No debemos olvidar, sin embargo, que para el manejo del dolor crónico no oncológico hay también combinar otras estrategias multimodales, integrales e interdisciplinarias. Hay que hacer una evaluación integral del
dolor y del impacto que tiene en la vida diaria y plantear objetivos realistas segú el diagnóstico.
Cuando un médico, conocedor y experto en el manejo de estos fármacos opioide mayores, decide prescribirlos, debe tener en cuenta diferentes recomendaciones es imprescindible una selección adecuada de los pacientes para conseguir los mejores resultados y disminuir los riesgos asociados, incluido el posible abuso o adicción. Hay
tener especial cuidado en pacientes ancianos y / o con comorbilidades, en los que la presencia frecuente de enfermedades asociadas y la polifarmacia puede intensificar efectos adversos y las complicaciones de los analgésicos.
Es posible que haya una cierta percepción (falsa) de bajo riesgo en el uso de estos opioides mayores por parte
de algunos profesionales sanitarios. Hay que proporcionar siempre una información detallada y comprensible al paciente ya los familiares sobre los beneficios, los posibles efectos secundarios y el riesgo de adicción.
Hay que explicar y aclarar ciertos conceptos habituales, que a veces son interpretados de manera equivocada: la adicción no es sinónimo de dependencia física y tolerancia; la adicción no es la suma de elecciones personales malas; el dolor no protege de desarrollar adicción a los opioides; no sólo causa adicción el uso a largo plazo de determinados tipos de opioides y, finalmente, a pesar de las diferencias en lavulnerabilidad, no hay pacientes inmunes a la adicción a los opioides.
Una vez elegido el tipo de opioide mayor, se debe establecer una pauta de uso de manera regular a horas y dosis fijas y se deben evitar las prescripciones a demanda. Hay iniciar el tratamiento de forma individualizada, realizando un seguimiento continuado, haciendo un control más estricto del paciente el primer mes del tratamiento y de conductas de riesgo.
Después de 3-6 meses de tratamiento, se debe reevaluar el paciente y valorar laconveniència de continuarlo, disminuir las dosis o proponer otras estratègiesde tractament. Tenimos herramientas para identificar a los pacientes más susceptibles de riesgo de adicción alsopioides mayores. Entre estas, está la realización de controles mensuales del tratramiento por parte del propio facultativo médico, incluyendo la evolución y possibles efectos secundarios.
Mediante un conjunto de preguntas dirigidas y con cuestionarios específicos, podemos detectar la adicción a los opioides mayores. En el caso que un paciente llegara a desarrollarla, hay que recordar que en nuestras areas sanitarias hay unidades de adicción especializadas a abordar este problema y a las que cabe derivar el paciente lo antes possible.
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